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대장암

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대장암

대장암이란
증상
진단
병기와 치료성과
치료
수술 후의 관리


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1. 대장암이란
대장은 소화, 흡수되고 남은 음식물이 머무르는 곳이며, 이곳에서 수분을 흡수하여 대변으로 만듭니다. 여러 종류의 많은 세균이 살고 있는 곳이기도 합니다. 길이는 약2m이고, 결장과 직장, 항문으로 이루어집니다. 대장점막이 있는 곳이면 어디서나 암이 생기지만, 암이 생기기 쉬운 부위는 S상결장과 직장입니다.

우리나라에서 대장암 발생율은 매우 현저하게 증가하고 있습니다. 대장암에 의한 사망은, 남성의 경우 위암, 폐암, 간암에 이어 네번째를 차지하고 있으며, 여성의 경우도 유사합니다.

대장암에 걸리는 빈도는 남성과 여성이 모두 비슷합니다. 60대가 가장 많고, 70대와 50대가 그 뒤를 잇고 있습니다. 유럽이나 미국과 비교했을 때, 발생 연령이 10살 정도 어린 경향이 있습니다. 5%-10%의 빈도로 30대, 40대의 젊은 사람에게서도 발생하며, 이처럼 젊은 층에서 나타나는 대장암은 가족사이에서 많이 발생하는 경향이 있기도 합니다.

대장암의 발생에 영향을 미치는 것으로는 유전인자보다도 환경인자의 비중이 크다고 생각되고 있습니다. 식생활의 급격한 서구화, 특히 동물성지방이나 단백질의 과다섭취가 원인이라고 합니다. 그러나 5%전후의 대장암은 유전적 소인에 의해 발생한다고 알려져 있습니다. 대장암에 걸리기 쉬운 위험인자로서는 1) 대장폴립에 걸린 경험이 있는 경우, 2) 가족 중에 대장암에 걸린 사람이 있는 경우, 3) 오랜 기간 동안 궤양성대장염에 시달리고 있는 경우, 4) 고치기 어려운 치루에 걸린 경우 등이 지적되고 있습니다. 대장 내시경을 사용한 정밀도 높은 검사에서 대장폴립은 상당한 빈도로 발견됩니다. 암이 되는 것은 일부의 폴립이며 대부분은 암까지 발전하지 않습니다. 폴립이 발견된 경우에는, 전문의를 찾아가서 크기와 모양, 색을 검사하고, 내시경적 폴립절제 등의 적절한 처치를 받아야 합니다.

대장암은 이른 시기에 발견되면 내시경적절제나 외과요법에 의해 완전히 치유될 수 있습니다. 약간 진행되어 간이나 폐로 전이 (이것을 원격전이라고 부릅니다.)했다고 하더라도 수술이 가능한 시기라면 외과요법에 의한 완치를 기대할 수 있습니다. 다시 말해 외과요법이 매우 효과적입니다. 그러나 발견이 늦어지면 폐, 간, 림프절이나 복막 등 절제하기 어려운 곳으로의 전이가 일어납니다. 이런 시기에는 수술과 함께 방사선요법이나 화학요법이 실시됩니다.

수술을 받은 후에 재발하는 경우도 있습니다. 수술 후에는 정기적으로 (3-4개월 간격) 재발유무를 점검하기 위한 검사를 받아야 합니다. 간, 폐, 복막이 재발하기 쉬운 장기이며, 또 절제한 부위에서 국소적으로 재발하기도 합니다. 대장암은 다른 암과는 달리 빠른 시기에 재발이 발견되면, 다시 재발한 병소를 절제하여 완전히 치료할 수도 있습니다. 재발의 80%이상은 수술 후 3년 이내에 발견됩니다. 수술 후 5년 이내에 재발하지 않는 것이 완치의 기준이 됩니다.

2. 증상
대장암의 자각증상은 대장의 어디에, 어느 정도의 암이 생기는가에 따라 달라집니다. 대장은 맹장 부위에서 시작됩니다. 위쪽을 향하고 있는 부위가 상행결장, 이어서 옆으로 누워있는 부위가 횡행결장, 아래쪽을 향하고 있는 부위가 하행결장, S자형으로 구부러져 있는 부위가 S상결장, 약15cm의 곧은 부위가 직장이며, 제일 마지막의 항문괄약근이 있는 곳이 항문관입니다.

대장암에 특징적인 증상은 없으며, 양성질환의 경우에도 암과 유사한 증상이 나타납니다. 혈변을 배설하거나, 변이 가늘어지거나, 잔변감, 복통을 느끼거나, 설사와 변비를 반복하게 되는 등 배변에 관한 증상이 많으며, 이들은 S상결장이나 직장에 발생한 암에서 나타나기 쉬운 증상입니다. 그 중에서도 혈변의 빈도가 높은데, 암 중심에 궤양이 생겨 출혈이 일어나기 때문입니다. 치질로 착각하여 진찰을 늦게 받는 경우도 있으므로 주의하십시오. 암에 의해 혈변을 배설할 때 항문의 통증은 없으며, 암적색의 혈액이 변에 섞여 있거나, 때로 검은 혈괴가 나오는 등의 특징이 있습니다. 항문에서 떨어진 맹장암이나 상행결장암에서는 혈변을 자각하지 못하는 경우가 많기 때문에, 빈혈증상이 나타나서야 비로소 알게 되기도 합니다. 장내강이 좁아져서 생기는 복통이나 복명, 복부팽만감이나 통증을 수반하는 응어리가 초발증상인 경우도 있습니다.

때로는 구토와 같은 암에 의한 장폐색증상이 나타나서 발견되거나, 대장암이 전이하여 생긴 폐나 간의 종류가 먼저 발견되어 대장암임을 알게 되는 일도 있습니다. 이런 증상으로 발견되는 암은 상당히 진행된 것입니다.

3. 진단
대장암은 조기인 경우라면 거의 100%가까이 완치됩니다만, 일반적으로 자각증상이 없습니다. 따라서 무증상인 시기에 발견하는 것이 중요합니다. 대장암의 선별검사 (screening)로서 대표적인 것은 잠혈검사로서 식사제한 없이 간단히 받을 수 있는 검사입니다. 이 검사에서 양성반응이 나왔다고 해서 대장암에 걸렸다는 것은 아니며, 또 역으로 음성반응이라고 해서 대장암에 걸리지 않았다라고 말할 수 있는 것도 아닙니다. 다만 이것은 건강한 사람들 중에서 대장암이 있는지 정밀검사를 해 볼 필요가 있는 사람을 골라내기에 부담이 적고 가장 효과적인 방법입니다. 따라서 40세가 넘으면 이 검진을 받아 볼 것을 권합니다. 혈액검사에서 종양표지자(CEA)가 이상치를 나타내 발견되는 일도 있습니다. (자세한 내용은 「종양표지자」항목을 참조해 주십시오.)

대장암의 진단을 확정하기 위해서는 대장조영술과 대장 내시경이 필수적입니다. 이 두 가지 모두 설사약을 써서 변을 전부 배출하지 않으면 정밀도 높은 검사를 할 수 없습니다. 위장의 검사와 비교하면 약간 부담이 되는 검사라고 할 수 있습니다.

(1) 대장조영검사
우선 식사 제한 후에 설사약을 써서 사전 준비를 충분히 합니다. 그런 다음 항문으로부터 바륨과 공기를 주입하여 X선사진을 찍습니다.

(2) 대장내시경
S상결장까지를 관찰하는 짧은 내시경과, 맹장까지 모든 대장을 구석구석 관찰할 수 있는 긴 내시경이 있습니다. 검사를 받는 분이 직접 화면을 보면서 의사의 설명을 들을 수 있으며, 폴립을 절제할 수도 있기 때문에, 대장조영검사보다 정밀도가 높은 유용한 진단방법입니다.

(3) 종양표지자
혈액 검사를 통해 신체 어딘가에 숨어 있는 암을 진단해내는 방법입니다. 그러나 대장암을 조기에 발견할 수 있는 종양표지자는 아직 없습니다. CEA라고 불리는 표지자가 일반적이지만, 대장암이 있어도 약 반수가 양성을 나타낼 뿐이므로, 주로 대장암의 진행도와 치료효과를 판정하는 지표로서 사용되고 있습니다. (자세한 내용은 「종양표지자」항목을 참조해 주십시오.)

(4) 방사선 진단 (CT, MRI, 초음파 등)
이들 검사는 다른 부위의 암을 찾아내는데는 매우 진보된 검사법이지만, 대장에 생긴 질환을 발견하는데는 적합하지 않습니다. 대장암에 있어서는 원발 병소의 진전 정도와 간으로의 원격전이 여부를 알아보기 위해 사용됩니다.

4. 병기와 치료성과
대장암이라는 진단이 나오면, 어느 정도 진행된 암인지, 간·폐 등의 장기로 원격전이가 일어났는지 아닌지를 알기 위한 검사를 합니다. 암이 확산된 정도에 따라 치료방법도 달라집니다. 대장암에는 Dukes분류법과 UICC의 stage 분류법이 사용됩니다. 암의 크기에 의해서가 아니라, 대장벽 속으로 암이 들어간 깊이 정도 및 원격전이의 유무에 따라 진행도가 규정되어 있습니다. 각 병기별 수술 후 5년생존률을 괄호 속에 기재하였습니다.



Dukes A (95%) : 암이 대장벽 내에 머물러 있는 것
Dukes B (80%) : 암이 대장벽을 뚫었지만 림프절전이가 일어나지 않은 것
Dukes C (70%) : 림프절전이가 일어난 것
Dukes D (25%) : 복막, 간, 폐 등으로 원격전이가 일어난 것


0기 : 암이 점막에 머물러 있는 것
1기 : 암이 대장벽에 머물러 있는 것
2기 : 암이 대장벽을 넘어섰지만 인접장기까지 미치지 않은 것
3기 : 암이 인접장기에 침윤하거나 림프절전이가 일어난 것
4기 : 복막, 간, 폐 등으로 원격전이가 일어난 것
두 가지의 분류 방식에는 아주 작은 차이가 있을 뿐이기 때문에, Dukes A는 0기,1기에, Dukes B는 2기에, Dukes C는 3기에, Dukes D는 4기에 해당하는 것이라고 생각해도 무리가 없습니다. Dukes분류는 국제적으로 널리 쓰이고 있는 것입니다.

5. 치료
치료법에는 내시경적치료, 외과요법, 방사선요법, 화학요법이 있습니다.

(1) 내시경적치료
내시경으로 관찰하여, 폴립이 있으면 절제합니다. 줄기가 있는 폴립은 스네어(snare)라고 불리는 철사를 폴립의 기부에 걸고 전기로 태워서 잘라냅니다. 이 방법을 스네어폴리펙토미(snare polypectomy)라고 부릅니다. 줄기가 없고 평탄한 폴립의 경우에는 주변 점막을 들뜨게 하여 넓은 범위의 점막을 태워 없애는 내시경적점막절제술(EMR)로 적출합니다. 스네어폴리펙토미의 경우에는 입원할 필요가 없지만, EMR의 경우에는 출혈이나 천공(장에 구멍이 생기는 것)의 가능성이 있기 때문에 단기간의 입원이 필요합니다. 적출한 폴립의 병리학적(현미경)검사가 중요합니다. 폴립(선종)이나 점막 내에 머무른 조기의 암은 이들 방법을 사용해 간단하게 치료할 수 있습니다. 그러나 병리검사에서 병변이 깊이까지 (점막근판을 넘어서까지) 퍼져 있으면 림프절전이가 일어났을 가능성이 10%정도 있으므로 외과요법이 필요하게 됩니다.

(2) 외과요법
1) 결장암의 수술
대장암의 치료는 외과요법이 기본으로서, 조기암인 경우에도 70% 정도는 개복수술을 필요로 합니다. 결장암의 경우, 어느 부위의 수술이라도, 수술 자체는 2시간 정도로 끝납니다. 결장을 많이 절제해도 수술 후에 기능장해가 거의 일어나지 않습니다. 림프절 절제 수술과 함께 결장절제술이 실시됩니다.


2) 결장암의 복강경하수술
내시경적치료가 곤란한 커다란 폴립이나 침윤경향이 적은 조기암을 대상으로 합니다. 수술 시간은 약간 길지만 10cm이하의 상처만 내고 절제할 수 있기 때문에, 수술 후의 동통도 적고, 수술 후 3-4일만에 퇴원할 수 있는 등, 부담이 적은 수술입니다. 진행암에 대해서는 적합하지 않은 수술법입니다.

3) 직장암의 수술
직장은 골반 내의 깊고 좁은 곳에 있으며, 직장 주위에는 방광·자궁·난소 등의 비뇨생식기가 있습니다. 배변, 배뇨, 성기능 등 일상생활에서 매우 중요한 기능들은 골반 내에 있는 자율신경이라고 불리는 가느다란 신경섬유에 의해 지배되고 있습니다. 진행되지 않은 직장암에 대해서는 자율신경을 모두 완전히 보존할 수도, 배뇨 및 성기능을 수술 이전과 같게 할 수도 있습니다. 그러나 자율신경 근처로 진행한 직장암의 경우에는 신경을 희생시켜서라도 확실한 수술을 해야 할 필요가 있습니다. 직장암의 수술에는 진행정도에 따른 다양한 수술방법이 있습니다. 대표적인 수술인 자율신경보존법, 항문괄약근보존법, 국소절제, 인공항문에 대해 설명하겠습니다.

자율신경보존법
과거 10년 동안에 발전된 수술방법입니다. 직장암의 진행 양상과 배뇨기능과 성기능을 지배하는 자율신경섬유를 수술 중에 확인하여, 필요에 따라 선택적으로 보존하는 수술방법입니다. 암을 철저하게 절제하면서, 동시에 진행정도에 따라 신경을 남겨 두는 방법입니다. 모든 신경을 남기게 되면 수술 전과 똑같은 기능, 즉 남성의 경우 사정, 발기기능을 완전히 보존할 수 있게 됩니다. 약간 진행된 암의 경우에 발기기능만을 남기는 수술방법도 있습니다. 성기능장해에 대해서는 「성기능장해와 재활 (남성)」항목을 참조하여 주십시오.
항문괄약근보존법
예전에는 직장암의 많은 경우에 인공항문을 만들었지만, 최근에는 직장암의 80%정도는 인공항문을 만들지 않아도 되게 되었습니다. 항문괄약근보존법은 자동문합기기라고 하는 원통 상태의 기계를 사용해서, 암 절제 후 짧아진 직장의 끝과 결장을 끝을 봉합하여, 원래의 항문으로 배변할 수 있게 하는 수술입니다. 항문 둘레로부터 5cm이상, 치상선(항문과 직장의 경계)으로부터 2cm이상 떨어져 있으면 자연항문을 남길 수 있습니다. 이 수술과 자율신경보존술을 병용하면 수술 후의 기능장해를 상당히 경감시킬 수 있습니다. 그러나 고령자의 경우에는 무리하게 항문을 남기면 수술 후에 변을 매우 자주 보게 되는(빈변) 등의 역효과가 생길 수도 있습니다. 따라서 수술법과 병기의 진행정도를 정확하게 설명하고, 연령, 사회적 활동력, 본인이나 가족의 희망 등을 고려하여 종합적으로 수술 방법을 결정하는 것이 매우 중요합니다. 자세한 내용은 「대장암 수술 후의 배변, 배뇨장해의 재활」항목을 참조해 주십시오.
국소절제
조기암이나 큰 선종에 대해 선택하는 수술방법입니다. 개복수술은 아니며, 항문에서부터 천골 가까이의 피부, 직장을 절제하여 병변에 도달하는 방법입니다.
인공항문
항문에 가까운 직장암이나 항문에 생긴 암에서는, 인공항문을 만들어 설치하는 직장절단술이라는 수술을 해야 합니다. 또 고령자는 항문괄약근의 힘이 저하되어 있기 때문에 무리해서 괄약근보존술을 하게 되면 수술 후에 배변을 조절하지 못하게 되기도 하므로, 인공항문을 사용한 배변관리를 권하고 있습니다. 비디오나 환자모임, 전문 간호사를 통해 스토마(stoma)교육을 충실히 함으로써 스스로 인공항문을 관리할 수 있도록 합니다. 그뿐 아니라 심리적치료에도 주력하고 있습니다. (자세한 내용은 「스토마관리」항목을 참조하여 주십시오.)
(3) 방사선요법
방사선요법은 효과적인 치료이기는 하지만, 우리 나라의 경우 직장암에 대해서는 그다지 실시되지 않고 있습니다. 방사선을 조사하면 암조직뿐만 아니라 주위의 장기에도 손상을 입히기 때문입니다. 그러나 골반내 전체를 차지할 정도의 커다란 암에 대해서는 수술하기 전에 방사선요법을 실시하고 나서 수술을 하기도 합니다. 또 화학요법을 병용하는 경우도 있습니다. 한편, 유럽이나 미국에서는 절제를 작게 하는 대신 수술전후에 방사선요법이 실시하고 있습니다. 수술 후에 골반 내에 재발한 암이나 동통에 대해서는 종종 방사선요법이 실시됩니다.

(4) 화학요법
진행성암의 수술 후에는, 재발 방지를 목적으로 항암제를 사용한 보조화학요법이 실시됩니다. 항암제의 효과를 확인하기 위한 연구가 많이 있었지만, 충분한 효과를 확인하게 된 연구는 아직 없다고 합니다. 항암제의 유효성을 재검토하는 임상비교시험의 개시가 기대되고 있습니다.

명백하게 암이 재발한 경우에는 예방적인 보조요법 때와는 달리, 종류도, 양도 더 많은 항암제를 사용한 병용요법이 실시됩니다. 간에만 전이가 일어났을 때에는, 간동맥으로부터 항암제를 주입하는 간동맥주입 화학요법이라고 불리는 치료를 실시합니다. 병소에만 농도가 짙은 항암제를 투여하는 방법입니다.

6. 수술 후의 관리
대장암 치료의 중심은 수술입니다. 조금 진행되었어도, 고쳐질 가능성이 다른 소화기암에 비해 높기 때문입니다. 그러나 수술 후에는 재발을 조기에 발견하기 위해서 정기적인 검사를 받는 것이 매우 중요합니다. 주로 간이나 폐로 전이하는데, 그런 경우에도 전이가 일어난 병소를 절제하는 치료를 바로 실시하는 것이 매우 중요하기 때문입니다. 따라서 수술 후 3년동안은 3-4개월에 한번 병원에서 흉부X선검사, 간의 CT촬영, 초음파검사, 종양표지자 등의 검사를 받습니다. 면밀하게 추적검사를 하면 재발의 80%를 2년 이내에 발견할 수 있습니다. 성장이 느린 대장암도 있기 때문에, 5년간의 추적은 필요합니다. 3년이 지난 후에는 반년에 한번의 검사로도 충분합니다.


원자료 : 일본국립암센터 정보위원회
번역 : 서울대학교 암연구센터 정보위원회
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